Kirjaaminen

Potilasasiakirjat ja kirjaamisen ohjeet

Valviran laatimat ohjeet vaikuttavat selkeiltä. Mielestäni on hyvä asia, että myös lääketieteen opiskelijoiden laatimat lausunnot ja loppulausunnot allekirjoittavat ”seniorilääkärit”, eli laillistetut ammattihenkilöt. Terveydenhuollon opiskelijan tekemät merkinnät hyväksyy hänen esimiehensä, ohjaajansa tai tämän valtuuttama henkilö. Asetuksen mukaan potilaskertomukseen tehtävissä merkinnöissä tulee olla merkinnän tekijän nimi, asema (maininta jos opiskelija) ja merkinnän ajankohta. Hienoa on, että potilasasiakirjoihin tekevät kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot merkintöjä. Näin ollen samasta asiakirjasta löytyy esim. hoitavan lääkärin ja fysioterapeutin lausunnot.

Potilaalla on vahva instanssi takanaan liittyen hänen potilasasiakirjoihinsa. Valitustie alkaa tietosuojakysymyksillä, seuraavana asianomainen terveydenhuollon yksikkö, josta asia etenee tietosuojavaltuutetulle, edelleen tietosuojalautakunnalle ja viimeisenä korkein hallinto-oikeus. Tämän hienon järjestelmän hyödyntäminen edellyttää toki sitä, että valitusta tekevällä henkilöllä on tietoa, resursseja ja jaksamista valittaa aina vaan eteenpäin jos niikseen tulee. Uskon, että monilla ei voimavaroja tällaiseen rumbaan ole.

Itse olen valitettavan paljon joutunut olemaan tekemisissä eri terveydenhoitoyksiköiden kanssa. Välillä tuntuu väsyttävältä kun joka paikassa joutuu allekirjoittamaan suostumuksen tietojen antamisesta eteenpäin minua hoitaville yksiköille. Toki ymmärrän täysin miksi suostumus vaaditaan. Olen silti törmännyt siihen, että vaikka olen olettanut hoitoyksiköllä olevan kaikki minua koskevat tarvittavat tiedot, koska olen suostumukseni tähän antanut, joudun silti selittämään ja kirjaamaan alusta lähtien sairaskertomukseni, käyttämäni lääkkeet, lähiomaiseni ym. Jossain kohtaa järjestelmässä siis kuitenkin on aukko.

Puhuttaessa palvelutaloista ynnä muista pitäkaikaisista hoitopaikoista, kokemukseni mukaan potilasasiakirjoihin kirjaaminen vaihtelee erittäin paljon. Tämä tietysti riippuu myös itse työntekijästä. Jotkut haluavat kirjata yksityiskohtaisesti kaikki asiakkaan päivän aikana tekemät asiat. Toiset taas kirjaavat pelkästään olennaiset. Tässä törmäämme ongelmaan kun mietimme, mikä on olennaista? Jollekin se on tätä, jollekin toiselle jotain ihan muuta. On siis ehkä kuitenkin järkevämpää kirjata enemmän kuin vähemmän. Hoitohenkilökunnan ammattitaidon pitäisi riittää siihen, että he osaavat poimia tekstistä ne oleellisimmat asiat. Kiire taitaa olla monesti syy siihen, että kirjaaminen jätetään vähälle ja oletetaan muiden työntekijöiden tietävän tärkeät asiat. Olettaminen on iso virhe. Hoitohenkilökunnan tulisi kirjata asiat niin, että potilasasiakirjaa lukeva hoitaja ei tietäisi asiakkaasta mitään. Esimerkkinä kuviteltu tapaus, jossa asiakkaalta on vähennetty aamun lääkärikierrolla iltalääkitystä. Hoitaja on tehnyt muutokset iltaa varten asiakkaan lääkelasiin. Hän ei mainitse asiasta iltahoitajalle vaan olettaa tämän huomaavan asian kun lääkelasista puuttuu lääkkeitä. Todennäköisesti iltahoitaja tämän huomaakin, mutta silloin hänellä pitäisi kellot soida, että jotain on vialla. Iltahoitaja toivon mukaan luulee, että osa lääkkeistä on jäänyt jakamatta epähuomiossa. Silloin iltahoitaja lähtee selvittämään asiaa, joka saattaa jopa siinä kohtaa, kellon ollessa 20.00 sunnuntai-iltana, olla mahdotonta. Ei siis oletuksia.

Mielestäni on mielenkiintoista, että sairaalahoidossa olevan pitkäaikaispotilaan potilasasiakirjoihin on lääkärin tehtävä seurantayhteenveto kolmen kuukauden välein riippumatta siitä, onko potilaan tilassa tapahtunut olennaisia muutoksia. Toivottavasti tämä käytäntö myös toteutuu.

Tietojen luovuttamista koskevat merkinnät olivat minulle uutta tietoa. En ollut tietoinen, että potilasasiakirjoihin pitää merkitä jos potilasasiakirjoista luovutetaan tietoa. Merkinnän tulee myös olla erittäin tarkka, kuten esimerkiksi onko potilas antanut kirjallisen vai suullisen luvan luovuttaa tietoja vai onko luovutus perustunut lakiin.

Kirjaaminen pitkäaikaishoidossa:

Yllätyin, että hoitoyksiköt ovat olettaneet DNR-päätöksen olevan riittävä hoitosuunnitelma. Onneksi Valvira on antanut aiheesta uuden, päivitetyn ohjeen, jota toivottavasti myös noudatetaan. Valvira ohjeistaa, että lääkärin on DNR-päätöstä tehdessään keskusteltava ensisijaisesti potilaan kanssa. Valvira myös kirjoittaa näin: ”Potilaan omaisten kanssa hoitohenkilökunta keskustelee potilaan suostumuksella tai tilanteen niin vaatiessa”. Kuka määrittelee milloin tilanne vaatii suostumuksen kysymistä lähiomaiselta? Esimerkiksi muistisairaan ikäihmisen kohdalla omainen voi olla sitä mieltä, ettei ikäihminen ole kykeneväinen päättämään DNR-päätöksestä. Kuitenkin tämä ikäihminen itse on sitä mieltä, että pystyy tekemään päätöksen itse. Ketä silloin kuunnellaan? Onko valta lääkärillä? Tilanteen tekee mutkikkaaksi jos ikäihmisen ja omaisen näkemykset DNR-päätöksestä poikkeavat toisistaan.

Kirjaaminen kotihoidossa:

Linkin takaa löytyi esimerkillinen ja yksityiskohtainen kirjausmenettely ja vastuuhoitajan tehtävät. Itselläni on täysin päinvastainen kokemus kotihoidon toiminnasta. Kotihoito kävi asiakkaan luona viisi kertaa päivässä. Harvoin oli vastuuhoitaja käymässä vaan hoitajien vaihtuvuus oli suuri. Asiakas oli muistisairas ikäihminen, joten välillä hänellä ei ollut tietoakaan kuka ovesta tuli sisään. Hoito- ja palvelusuunnitelma toki tehtiin heti hoitosuhteen alkaessa, mutta sitä ei kolmen vuoden aikana päivitetty kertaakaan kotihoidon aloitteesta. Kotihoidon asiakkaalle tulisi kohdentaa kotihoidon palvelut käyttäen apuna toimintakyvyn- ja palvelutarpeen arvioinnin eri menetelmiä. Tällaista ei koskaan tehty. Jos omaiset sattuivat olemaan kylässä silloin kun kotihoidon työntekijä tuli, hän kääntyi ovella kannoillaan todeten, että hyvä kun omaiset ovat paikalla. Kirjaaminen tehtiin asiakkaan luona ruutuvihkoon, jota siis säilytettiin asiakkaan kotona. Joidenkin päivien kohdalla ei ollut mitään merkintöjä, jolloin omaisten piti lähteä selvittämään onko kotihoito ylipäätään käynyt. Joskus hoitajat kirjasivat vihkoon pääpiirteittäin käyntinsä aikana tapahtuneet asiat, mutta harmittavan usein hoitajan nimi ja puhelinnumero puuttui. Jos siis omaisilla oli kysyttävää, oli mahdotonta soittaa suoraan kotikäynnin tehneelle hoitajalle. Tämä kuormittaa omaisia vaikka kotihoidon palkkaamisen ideana on nimenomaan tietyn vastuun siirtäminen ammattilaisille. Miten työntekijät pystyivät minuuttiaikataulussa kirjaamaan jokaisen asiakaskäynnin jälkeen asiakkaan tiedot tietojärjestelmään? Yllä olevassa tapauksessa kotihoidolla ei ollut omia läppäreitä mukanaan, johon olisivat saman tien kirjanneet oleelliset tiedot. Myöskään kirjaaminen työpäivän päätteeksi ei varmasti tule kyseeseen, koska hoitajien on mahdotonta muistaa mitä kenenkin asiakkaan luona oli tapahtunut. Eräällä paikkakunnalla tiedän kotihoidon hoitajilla olevan käytössään työkännykät, johon he kirjaavat asiakkaidensa tiedot heti käynnin jälkeen. Toki tämäkin kuulemma tehdään usein kiireessä ja auton ratissa.

Uskon heikon ja epävarman kirjaamisen johtuvan työntekijäpulasta. Hoitajilla oli yksinkertaisesti niin kiire, etteivät he ehtineet kirjaamaan asioita ylös asiakkaan luona. Toivottavasti he ehtivät kirjaamaan asiat omaan tietojärjestelmäänsä. Tätäkin toki epäilen, koska usein uudet hoitajat eivät tienneet asiakkaan taustasta, sairauksista, toimintakyvystä ym. yhtään mitään. Toinen vaihtoehto on, etteivät uudet hoitajat jaksaneet perehtyä asiakkaan tietoihin ennen kotikäyntiä. Niin tai näin, tässä on todellisen kehittämisen paikka! Tuli mieleeni sähköinen järjestelmä, johon asiakas itse tai hänen omaisensa pääsisivät esim. omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan kirjautumaan sisään ja näkemään asiakkaan tiedot, sekä kaikki hänestä kirjatut asiat. Tällöin asiakas itse tai omainen pystyisi heti puuttumaan jos tiedot ovat virheellisiä tai käyntien jälkeen kirjaukset ovat jääneet tekemättä. Järjestelmän voisi kehittää vielä sellaiseksi, että asiakas tai omainen näkee ainoastaan heille tarkoitetun tiedon. Tämä vaatisi tietysti resursseja. Totuus kuitenkin on, että tulevaisuudessa ikäihmiset pyritään pitämään kotonaan entistä pitempään ja silloin juuri kirjaamiskäytäntöjen on uudistuttava ja taattava kotona asuville ikäihmisille turvallinen elämä.